医疗保险缴付形式体制改革快速大力推进     DATE: 2023-02-09 14:12:46

记者 苏浩 曹学平 北京报道。医疗

扩大药物医用的保险集中订货范围、大力推进医疗保健保险缴付形式体制改革……日前,缴付一边亲一边在下面膜奶/免费高清完整片国务院办公厅下发的形式《深化医药卫生体制体制改革2022年重点组织工作各项任务》(下列全称《组织工作各项任务》)中再次明确今年医疗保健保险领域的体制改革目标。

在大力推进医疗保健保险缴付形式体制改革各方面,体制推进《组织工作各项任务》提及要推行以按慢性病订阅为主的改革多元复合式医疗保健保险缴付形式,在全国40%以上的快速统筹地区积极开展按ICD有关各组(下列全称“DRG”)订阅或按慢性病分数(下列全称“DIP”)订阅体制改革组织工作,DRG/DIP订阅的大力医疗保健保险基金占全部具备条件住院治疗医疗保健保险基金支出的比例达到30%。

根据2021年11月底国家医疗保健保障局下发的医疗《DRG/DIP缴付形式体制改革三年行动计划》,到2025年底,保险DRG/DIP缴付形式覆盖所有具备条件的缴付积极开展住院治疗服务的医疗保健机构,基本实现慢性病、形式医疗保健保险基金全覆盖。体制推进

中国政法大学政治与公共管理组织工作学院副教授廖藏宜在接受《中国经营报》记者采访时则表示,改革国家全力大力推进DRG/DIP新式缴付形式体制改革具有重要的快速现实意义:一是可以遏制医疗保健费用的过快和不合理增长;二是规范化用药犯罪行为,特别是过度医疗保健犯罪行为,激励医疗保健机构间的良性产业发展;三是增强老百姓的就医赢得感,降低就医负担。

工作方案疗养院先行。

所谓DRG订阅,即依照ICD、病情严重程度、一边亲一边在下面膜奶/免费高清完整片治疗方法等因素,把病人分入药理学病症与资源消耗相似的诊断有关组。在此基础上,医疗保健保险依照相应的订阅国际标准展开缴付。而DIP订阅,即在总额预算机制下,根据年度医疗保健保险缴付总额、医疗保健保险缴付比例及各医疗保健机构疑似病例的总分数计算点值,形成缴付国际标准,对医疗保健机构每一疑似病例实现技术国际标准缴付。

在业界看来,与传统按工程项目订阅相比,DRG/DIP订阅是一种更科学、更精细的医疗保健保险缴付商业模式,能帮助疗养院在展开费用管理组织工作的与此同时,兼顾药理学产业发展。

北京大学人民疗养院做为天津市医疗保健保险缴付形式体制改革的“先头军”,早在2011年便参与到了天津市DRG订阅体制改革工作方案浪潮中。

2011年7月18日,天津市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于积极开展按慢性病各组订阅工作方案组织工作的通知》,彼时依照“定点疗养院申请、医疗保健保险管理组织工作职能部门审核批准”的原则,天津市确定了第一批工作方案疗养院,北京大学人民疗养院就位列其中。

做为最早参与工作方案组织工作的6家疗养院之一,北京大学人民疗养院一直以来都高度重视DRG订阅体制改革有关组织工作。

北京大学人民疗养院医疗保健保险处主任王茹在接受记者采访时则表示,为了让疗养院各职能职能部门适应DRG订阅体制改革,顺利积极开展DRG订阅工作方案,北京大学人民疗养院各职能管理组织工作处室分别对本处室DRG有关组织工作展开强化管理组织工作。

比如,疗养院医疗保健保险处做为组织工作组成员的牵头处室,对外及时处理获取上级医疗保健保险职能部门的政策信息,并展开DRG实际订阅问题反馈,对内组织组织工作组成员积极开展各个维度的全院DRG专业培训组织工作;医务处透过动态修订疗养院药理学诊断和手术操作库,强化检查单产品质量掌控检查,更进一步规范化检查单手写,院周会定期通报终末丙级检查单情况及具体管理组织工作细则以提高检查单产品质量;营运管理组织工作处根据疗养院实际运行情况,建立了与之相匹配的绩效考核方案,并调整中间体与医用深入研究订货业务流程,强化医用医用和中间体订货价格与品规,掌控疗养院DRG医用使用生产成本;急诊统计室为急诊主页与医疗保健保险清算目录规范化填写展开了多场专业培训,并针对药理学处室提出的问题展开答疑;药理学信息中心完成了DRG有关的系统升级,做好医疗保健保险清算目录信息系统改造,并配合有关职能部门做好DRG数据监控技术支持;财务处对DRG重点病组展开了生产成本核算,并健全了医疗保健保险拨付款项管理组织工作及对账管理组织工作。

“透过强化各职能管理组织工作处室管理组织工作组织工作,协作配合,保证了DRG订阅体制改革组织工作在我院顺利积极开展与实施。”王茹则表示,DRG订阅体制改革的实施对疗养院的医疗保健产品质量管理组织工作、生产成本控管能力、急诊产品质量管理组织工作、信息技术水平等各方面都提出了更高要求,对于疗养院来说既是挑战,也是机遇。

促使医疗保健提质。

“与往后按工程项目订阅相比,实行DRG/DIP缴付形式体制改革最大的变化在于,它使医疗保健服务更加透明,促进医疗保健服务定价的技术国际标准和科学化,规范化医生的用药犯罪行为。与此同时,DRG/DIP缴付形式体制改革能促使医疗保健机构从往后‘粗放式’‘规商业模式’的营运产业发展商业模式,逐步转变为提质、控费、增效的系统化产业发展商业模式。”廖藏宜则表示,在这种新的缴付商业模式下,医疗保健机构竞争要靠高品质的医疗保健服务来吸引病人。因此,病人在就医就医各方面能赢得更有品质保障的、更有服务效率的、生产成本更合适的医疗保健服务。

而在王茹看来,DRG/DIP缴付形式的变革也更进一步推动了疗养院更快地向高产品质量产业发展、系统化管理组织工作转变。

在药理学管理组织工作各方面,透过更进一步强化产品质量管理组织工作,健全医疗保健产品状态参数监控,依托信息技术手段更进一步扩大医疗保健产品状态参数监控范围,规范化用药业务流程,强化检查单内涵产品质量掌控,积极开展典型疑似病例系级讨论,以药理学路径为核心,在保障医疗保健产品质量和医疗保健效果的基础上降低生产成本、提高效率。

在营运管理组织工作各方面,多措并举掌控药物、医用类生产成本,如强化药物遴选,健全系级合理用药监督体系,持续强化抗菌药物专项产品质量掌控及监控考核;透过梳理医用流转各个环节,确定控费管理组织工作关键点,控管新机市场准入,建立基于DRG订阅及循证药理学的新机市场准入深入研究国际标准,积极响应国家集采政策,与此同时积极开展院中医用集中订货,更进一步降低医用在院价格,掌控医用生产成本。

在产品质量管理组织工作各方面,疗养院更加关注急诊主页手写规范化与产品质量掌控,因为急诊主页做为DRG订阅体制改革下疗养院赢得缴付补偿的主要凭据,必须向每份急诊主页要效益,因此急诊主页的产品质量管理组织工作是落实DRG系统化管理组织工作理念的基石。

在信息技术建设各方面,要保证院中HIS、电子检查单等信息技术系统能满足DRG订阅体制改革的各项要求,及时处理对各系统展开相应的改造和升级,保证院中数据之间的“互联互通”,与此同时建立院中DRG管理组织工作系统,充分运用大数据平台为管理组织工作职能部门提供数据支撑。

强化市场监管。

随着DRG/DIP缴付形式体制改革的逐步深入,有关市场监管职能部门的挑战也随之而来。

“有怎样的医疗保健保险缴付形式,就有怎样的医疗保健服务应对犯罪行为。从目前各地实践来看,DRG/DIP订阅体制改革重各组技术,容易忽略对其产生的新式政策风险的及时处理市场监管。”廖藏宜指出,DRG/DIP订阅组织工作目前亟须跟上的配套组织工作是要强化由新式缴付商业模式带来的异化医疗保健服务犯罪行为的各个环节、全业务流程市场监管。

往后按工程项目订阅,医疗保健服务犯罪行为市场监管主要侧重于乱收费、过度医疗保健等重点内容,但DRG/DIP订阅体制改革后,要重点防范治疗不足、高编高套诊断、挑选病人、分解住院治疗、低标市场准入院、医疗保健费用向门诊和自费嫁转等异化医疗保健服务犯罪行为。

为此,廖藏宜建议,医疗保健保险职能部门要转变医疗保健保险基金市场监管理组织工作念,创新DRG/DIP订阅时代的基金市场监管形式,建立“五位一体”的靶向市场监管商业模式,即健全的制度市场监管体系、健全的日常市场监管体系、高效的信息技术市场监管体系、有力的医疗保健机构行业自律市场监管体系、专业的第三方市场监管体系。特别在DRG/DIP订阅体制改革初期,医疗保健保险端要及时处理出台DRG/DIP订阅的基金绩效考评制度和市场监管办法,针对可能产生的新式缴付政策风险,制定内涵清晰、甄别明确的DRG/DIP异化医疗保健服务犯罪行为目录,形成市场监管规则,嵌入到大数据监控和分析系统,展开实时各个环节市场监管。

而谈及DRG/DIP缴付形式体制改革未来向全国推开后,对医疗保健机构、病人、医疗保健保险以及医药产业会产生哪些影响,廖藏宜则表示,对于医疗保健机构而言,DRG/DIP缴付形式体制改革后,医疗保健机构的用药犯罪行为会得到规范化,营运效率会得到提升,营运理念和商业模式也会发生改变。对病人而言,体制改革红利会惠及病人的就医负担和就医体验。对医疗保健保险而言,会促进医疗保健保险的精准定价以及精细管理组织工作,与此同时也能提高医疗保健保险基金的使用效能。而对医药产业而言,短期看,疗养院和医生的提效控本会挤压过度医疗保健和无效医疗保健“水分”,使那些产品质量得不到保证、生产成本没有优势的医药产品和高值医用受到较大影响;长期看,医疗保健保险势必要走价值订阅之路,而DRG/DIP订阅体制改革有助于促进价值医疗保健和价值医疗保健保险的协同产业发展,未来有产品质量保证的、疗效优异的、价格公允的医药产品将会脱颖而出,赢得医疗保健保险支持和疗养院认可。